KWOTASIE AANSOEKVORM: Alle Risiko

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Gee u toesteming aan Finkor om u persoonlike inligting te deel, om sodoende vir u versekerings kwotasies te kan voorberei? *

Van, Voorletters en Titel *

ID nr *

Selfoon nr: *

E-pos *

Beroep *

Pensioenaris *

Huwelik status: *

By wie is u tans verseker? *

Wat is u huidige premie? *

Woonadres: *

Area Kode: *

Het u enige verlies die afgelope 7 jaar gehad? *

Indien JA spesifiseer datum, afdeling, omstandighede en bedrag:

1: Datum

1: Afdeling

1: Omstandighede

1: Bedrag

2: Datum

nommer: JA en

2: Afdeling

2: Omstandighede

2: Bedrag

3: Datum

3: Afdeling

3: Omstandighede

3: Bedrag

Ongespesifiseerd: Items wat uit die huis geneem word met ‘n waarde onder R 1 000 en nie ingesluit is by gespesifiseerde items nie, bv. handsak, beursie, ens

Indien JA spesifiseer bedrag

Gespesifiseerd: items, bv. selfone, skootrekenaars, kamera’s, ens. Items met waarde en reeksnommer:

Item 1:

Item 1: Reeks / IMEI nommer:

Item 1: Bedrag

Item 2:

Item 2: Reeks / IMEI nommer:

Item 2: Bedrag

Item 3:

Item 3: Reeks / IMEI nommer:

Item 3: Bedrag

Item 4:

Item 4: Reeks / IMEI nommer:

Item 4: Bedrag

Item 5:

Item 5: Reeks / IMEI nommer:

Item 5: Bedrag

Item 6:

Item 6: Reeks / IMEI nommer:

Item 6: Bedrag

Item 7:

Item 7: Reeks / IMEI nommer:

Item 7: Bedrag

Item 8:

Item 8: Reeks / IMEI nommer:

Item 8: Bedrag

Item 9:

Item 9: Reeks / IMEI nommer:

Item 9: Bedrag

Item 10:

Item 10: Reeks / IMEI nommer:

Item 10: Bedrag